Uitschrijven tandarts

Op deze pagina kunt u zich uitschrijven als patiënt bij Samenwerkende Tandartsen Dongen.

We vinden het jammer dat u ervoor gekozen heeft onze praktijk te verlaten. We sturen graag uw patiëntgegevens door naar uw nieuwe tandartspraktijk.
Zou u daarom onderstaand formulier willen invullen. Let op dit kan enkel voor uzelf en indien u 16 jaar of ouder bent en niet onder bewind staat. Wilt u iemand anders uitschrijven, bent u jonger van 16 jaar of staat u onder bewind voering? Kijk voor de instructies onder het formulier.

Mijn verzoek (meerdere keuzes mogelijk):

Uitschrijven als patiënt bij de tandartspraktijk Mijn patiëntendossier overdragen aan mijn nieuwe tandartspraktijk

Voornaam:*

Achternaam:*

Geboortedatum:*

Laatste 3 cijfers van BSN:*

Telefoonnummer:*

Naam nieuwe tandartspraktijk:

Mailadres nieuwe praktijk (Let op dit moet een zorgmailadres zijn waar je dossier versleuteld naartoe gestuurd kan worden. Vraag deze op bij je nieuwe praktijk):

Voorwaarden:*

Hierbij bevestig ik dat ik ouder ben dan 16 jaar, er geen sprake is van bewind/curatele en dit uitschrijfformulier voor mezelf invul.

Overige uitschrijving

Bent u jonger dan 16 jaar, staat u onder bewind voering of wilt u iemand anders dan uzelf uitschrijven? Print dan via onderstaande button het uitschrijfformulier uit. Stuur dit formulier ingevuld en ondertekend naar dongen@samenwerkendetandartsen.nl.

Uitschrijfformulier