Uitschrijven tandarts

Op deze pagina kunt u zich uitschrijven als patiënt bij Samenwerkende Tandartsen Dongen.

We vinden het jammer dat u ervoor gekozen heeft onze praktijk te verlaten. We sturen graag uw patiëntgegevens door naar uw nieuwe tandartspraktijk.
Zou u daarom onderstaand formulier willen invullen. Let op dit kan enkel voor uzelf en indien u 16 jaar of ouder bent en niet onder bewind staat. Wilt u iemand anders uitschrijven, bent u jonger van 16 jaar of staat u onder bewind voering? Kijk voor de instructies onder het formulier.  

Mijn verzoek (meerdere keuzes mogelijk):
  
Voornaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum:*
Laatste 3 cijfers van BSN:*
Telefoonnummer:*
Naam nieuwe tandartspraktijk:
Mailadres nieuwe praktijk (Let op dit moet een zorgmailadres zijn waar je dossier versleuteld naartoe gestuurd kan worden. Vraag deze op bij je nieuwe praktijk):
Voorwaarden:*
 

Overige uitschrijving

Bent u jonger dan 16 jaar, staat u onder bewind voering of wilt u iemand anders dan uzelf uitschrijven? Print dan via onderstaande button het uitschrijfformulier uit. Stuur dit formulier ingevuld en ondertekend naar dongen@samenwerkendetandartsen.nl

Uitschrijfformulier

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken


Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

Geslacht:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces):
Staat u onder bewind?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?:

 

Samenwerkende Tandartsen Dongen
Procureurweg 4a
5103 BG
Dongen
Do
8:00 - 12:00
13:00 - 17:00